Téma: Téma čísla

Arytmie u seniorov – špecifiká a manažment

Michal Šašov, Gabriela Kaliská, Peter Margitfalvi, Robert Hatala

Prevalencia arytmií prudko stúpa v seniorskom veku. Degeneratívne zmeny prevodového systému srdca sú častou príčinou bradyarytmií, osobitne u osôb so sprievodnými kardiovaskulárnymi ochoreniami, najmä pri artériovej hypertenzii a srdcovom zlyhávaní (SZ). Manažment klinicky relevantných bradyarytmií sa riadi štandardnými odporúčaniami pre trvalú kardiostimuláciu, ktoré sa individualizovane aplikujú aj u pacientov so syndrómom fragility s ohľadom na ich prognózu. Komorové arytmie treba zhodnotiť predovšetkým z pohľadu rizika náhlej smrti – u pacientov v dobrom biologickom veku s dobrou kvalitou života a prognózou sa zvažujú všetky terapeutické možnosti vrátane intervenčnej liečby (katétrová ablácia, implantovateľný defibrilátor – ICD). U chorých s očakávaným limitovaným prežívaním preferujeme v súlade s odporúčaniami antiarytmickú farmakoterapiu – najčastejšie amiodarón. U chorých so srdcovým zlyhávaním s redukovanou funkciou ľavej komory (HFrEF) treba zvážiť možnosť liečby elektroimpulzogenerátormi až po up-titrovaní liečby SZ [štvorkombinácia: inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACEI) / inhibítory receptora angiotenzínu- neprilyzínu (ARNI) + betablokátory + inhibítory sodík-glukózového kotransportéra 2 (SGLT2) + antagonisty mineralokortikoidného receptora (MRA)]. Resynchronizačná terapia (CRT) pri HFrEF s EKG obrazom blokády ľavého Tawarovho ramienka má potenciál významne zvýšiť ejekčnú frakciu ľavej komory a pri súčasnej mitrálnej regurgitácii možnosť redukovať jej závažnosť – oba faktory signifikantne zlepšujú prognózu i kvalitu života aj u seniorov v pokročilom veku. Katétrová ablácia supraventrikulárnych tachykardií (predovšetkým atrioventrikulárnej (AV) nodálnej reentry tachykardie a typického flutteru predsiení) je vysoko efektívna a bezpečná liečba až do vysokého veku nad 80 rokov. Najčastejšou arytmiou seniorov je fibrilácia predsiení (FP) s 10–15 % prevalenciou v populácii nad 70 rokov. Nezriedka je sprievodnou arytmiou po chirurgických zákrokoch, pri zápalových alebo nádorových ochoreniach, po ktorých treba, podobne ako po tyreopátii, vždy pátrať. V zásade platí, že každý pacient vo veku nad 65 rokov je indikovaný na antikoagulačnú liečbu. Pri každej novo diagnostikovanej FP treba zvážiť po antikoagulačnej príprave kardioverziu, preferenčne elektrickú. Následne treba pokračovať v stratégii udržania sínusového rytmu antiarytmikami – zvyčajne triedy Ic (propafenón, flekainid) alebo triedy III (amiodarón, dronedarón, sotalol). Betablokátory nie sú lieky na udržanie sínusového rytmu, spomaľujú však nežiaducu rýchlu komorovú odpoveď v prípade, že FP recidivuje. Podávanie antiarytmík (okrem betablokátorov) nie je indikované v prípade, že FP hodnotíme ako permanentnú. Katétrová ablácia – izolácia pľúcnych žíl – je vyhradená pre dobre biologicky komponovaných seniorov, optimálne s paroxyzmálnou alebo menej ako 2 roky trvajúcou perzistujúcou FP a naviac len s miernou dilatáciou ľavej predsiene. Seniori s pokročilým SZ a permanentnou FP s farmakologicky refraktérnou rýchlou komorovou odpoveďou majú významný mortalitný benefit z implantácie CRT systému v kombinácii s abláciou AV uzla. U seniorov prebieha FP často asymptomaticky. Ak nie je sprevádzaná so HFrEF je popri dôslednej antikoagulačnej liečbe prijateľná aj stratégia kontroly srdcovej frekvencie (betablokátory, verapamil, diltiazem, digoxín).
Indikáciu ku komplexnej intervenčnej liečbe treba posudzovať individuálne v súlade s očakávaniami a preferenciami pacienta i tak, aby potenciálny benefit liečby významne prevyšoval jej riziká. Zohľadniť treba okrem základnej diagnózy najmä komorbidity a celkovú kondíciu pacienta. Osobitne treba zohľadniť prítomnosť syndrómu fragility s prejavmi ako malnutrícia, sarkopénia, pohyblivosť, kognitívne funkcie. Nie menej dôležité je posúdenie očakávanej spolupráce pri liečbe a jej udržateľnosť u daného pacienta pri zohľadnení konkrétnej dostupnosti a kvality primárnej zdravotnej starostlivosti. V zásade platí, že stratégia manažmentu seniorov v biologicky dobrom stave sa nelíši od mladších pacientov, kým pacientov so syndrómom fragility musíme posudzovať individuálne.

Arrhythmias in older people – specifics and management
The prevalence of arrhythmias rises sharply in the elderly. Degenerative changes in the cardiac conduction system are a frequent cause of bradyarrhythmias, especially in persons with concomitant cardiovascular diseases like arterial hypertension and heart failure (HF). Management of clinically relevant bradyarrhythmias follows accepted guidelines for permanent pacing, which are also individually applied in patients with frailty syndrome with respect to their prognosis. The assessment of ventricular arrhythmias should primarily focus on the risk of sudden cardiac death. In patients of good biological age with good quality of life and prognosis, all therapeutic options are considered, including interventional treatment (catheter ablation, Implantable Cardioverter-Defibrillator – ICD). In patients with expected limited survival, we prefer antiarrhythmic pharmacotherapy, mostly amiodarone. In patients with HF with reduced left ventricular function (HFrEF), implantation of cardiac impulse generators should be considered only after appropriate up-titration of HFrEF drug treatment [quadruple combination of titrated: Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEI) / Angiotensin Receptor – Neprilysin Inhibitor (ARNI) + Beta-Blockers + Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors (SGLT2) + Mineralocorticoid Receptor Antagonist (MRA)]. In HFrEF patients with left bundle branch block, cardiac resynchronization therapy (CRT) has the potential to significantly improve left ventricular ejection fraction. If mitral regurgitation is also present, its severity might be reduced with successful CRT. Both these factors significantly improve prognosis and quality of life also in elderly patients. Catheter ablation of supraventricular tachycardias (especially atrioventricular (AV) nodal reentry tachycardia and typical atrial flutter) represent a highly effective option for patients up to the very advanced age of 80 years and beyond. Atrial fibrillation (AF) is the most common arrhythmia of the elderly, with a prevalence of 10-15% in the population over 70 years of age. It is not infrequently a concomitant (and possibly temporary) arrhythmia after surgery or with inflammatory or neoplastic diseases, which, like thyroid disease, should always be actively sought after. In principle, every patient over the age of 65 years is indicated for anticoagulation therapy. For any newly diagnosed AF, cardioversion, preferably electrical, should be considered after anticoagulation. Subsequently, a strategy of maintaining sinus rhythm with antiarrhythmic drugs – usually from class Ic (propafenone, flecainide) or class III (amiodarone, dronedarone, sotalol) should be pursued. In most cases of AF, betablockers are not drugs to maintain sinus rhythm, but they do slow the adverse rapid ventricular response if AF recurs. Administration of antiarrhythmic drugs (except betablockers) is not indicated if AF is classified as permanent. Catheter ablation – isolation of the pulmonary veins – is reserved for fit seniors, optimally with paroxysmal or persistent AF with < 2 years duration without or with only moderate left atrial dilatation. Seniors with advanced HF and permanent AF with drug-refractory rapid ventricular response have significant mortality benefit from implantation of CRT system combined with AV nodal ablation. In the elderly, AF is often asymptomatic. If it is not accompanied by HFrEF, heart rate control (with beta-blockers, verapamil, diltiazem, digoxin) is an acceptable option in addition to anticoagulant therapy. 
The indication for complex interventional therapy should be assessed individually in line with patient's expectations and preferences, so that potential benefit of treatment significantly outweighs its risks. In addition to the underlying diagnosis and comorbidities, also patient's general condition must be adequately reflected. Special consideration should be given to the presence of frailty syndrome with manifestations such as malnutrition, sarcopenia, mobility, and cognitive dysfunction.  Of considerable importance is also the assessment of expected adherence to treatment and its sustainability in the specific conditions of availability and quality of patient’s primary health care. In principle, the management strategy for elderly patients is no different from that for younger patients, whereas patients with frailty syndrome must be assessed highly individually.
Keywords: arrhythmias, elderly, management, therapy

Ročník 2024  Témy časopisu Kardiológia pre prax 4 / 2024

PREDSEDA
MUDr. Juraj Dúbrava, PhD., FESC

ČLENOVIA
MUDr. Peter Dědič
MUDr. Juraj Dúbrava, PhD., FESC
MUDr. Viliam Fridrich, PhD.
MUDr. Monika Kaldarárová, PhD.
MUDr. Gabriela Kaliská, CSc., FESC
prof. MUDr. Ján Kmec, PhD., MPH, FESC
MUDr. Peter Margitfalvi
doc. MUDr. Silvia Mišíková, PhD., MPH
prof. MUDr. Daniel Pella, PhD.
prof. MUDr. Iveta Šimková, CSc., FESC, FACC

ODBORNÝ REDAKTOR
MUDr. Monika Kaldarárová, PhD.

GARANT AD TESTOV
doc. MUDr. Silvia Mišíková, PhD., MPH

REDAKTORKA
Ing. Danica Paulenová
e-mail: paulenova@amedi.sk

GRAFICKÁ ÚPRAVA
Ing. Lukrecia Schiller
e-mail: dtp@amedi.sk

MANAŽÉR MARKETINGU, INZERCIE A PODUJATÍ
Ing. Dana Chodasová
mobil: 0904 272 258
e-mail: chodasova@amedi.sk

EKONOMIKA A PREDPLATNÉ
Ing. Martina Ďurčovič
mobil: 0911 117 949
e-mail: durcovic@amedi.sk

JAZYKOVÁ KOREKTÚRA
PhDr. Eva Flonteková

KOREKTÚRA ANGLICKÝCH TEXTOV
Ing. Janka Bábelová, PhD.