Téma: Editoriál

Katétrová liečba chlopňových chýb v roku 2025 – kam sme sa posunuli

Martin Hudec

• Katétrová éra liečby chlopňových ochorení: od prvých pokusov až k dôkladne premyslenému celoživotnému prístupu
Katétrová liečba chlopňových chýb sa za posledných desať rokov posunula zo začiatkov do štádia, keď už nie je len alternatívou, ale stáva sa štandardnou metódou – najmä pri aortálnej stenóze a narastajúco aj pri mitrálnej a trikuspidálnej regurgitácii. Hlavným cieľom dnes je nájsť správny postup, ktorý zachová možnosti budúcich zákrokov. Nové odporúčania ESC/EACTS 2025 kladú dôraz na význam Heart Valve centier, interdisciplinárneho tímu a zobrazovacích protokolov, aby bolo možné zabezpečiť efektívnu implantáciu chlopní aj následný prístup ku koronárnemu riečisku, či mať možnosť plánovať ďalšie reintervencie počas života pacienta.
• Aortálna stenóza: päťročné údaje potvrdzujú doterajšie poznatky, avšak ďalšie detaily si vyžadujú podrobnejšiu analýzu
Päťročné výsledky v skupine pacientov s nízkym chirurgickým rizikom z PARTNER 3 (balón-expandovateľná SAPIEN 3) a Evolut Low-Risk (supra-anulárna samoexpandovateľná chlopňa) potvrdili dlhodobú noninferioritu TAVI voči SAVR pre kombinované „tvrdé“ ciele (úmrtie alebo invalidizujúca CMP), pri veľmi dobrom hemodynamickom profile chlopní v oboch ramenách. Klinicky to legitimizuje stratégiu TAVI „naprieč rizikovým spektrom“, ak je pacient správne vybraný a implantácia je realizovaná so zreteľom na budúci prístup ku koronárnemu riečisku.
Práve koronárny prístup sa stal leitmotívom posledných rokov. Komisurálne/koronárne „alignment“ techniky znižujú riziko, že stĺpik rámu chlopne skončí pred ústím koronárnej artérie, a tým zlepšujú pravdepodobnosť selektívnej kanylácie dnes i po ViV re-TAVI. Tieto princípy dostali oporu v dátach aj konsenzuálnych dokumentoch a prenikajú do každodennej praxe (predovšetkým pri supra-anulárnych chlopniach).
„Temnejšou stránkou“ TAVI je riziko subklinickej trombózy cípov chlopne (HALT). Novšie prehľady síce potvrdzujú, že HALT často regreduje pri antikoagulácii, ale rutinná eskalácia na OAK bez klinickej manifestácie nie je univerzálnym riešením; navyše, DAPT môže byť u časti pacientov spájaná s rýchlejším nástupom subklinických nálezov HALT. Preto odporúčania smerujú k single antiplatelet therapy (ak nie je iná indikácia k OAK) a k individualizácii podľa rizika krvácania a nálezov zobrazovacích techník.
Prevencia koronárnej obštrukcie pri ViV TAVI zahŕňa techniky BASILICA a „chimney“ stenting, ktoré majú podobné krátkodobé aj jednoročné výsledky; výber závisí od anatómie a skúseností pracoviska. Registre a metaanalýzy poukazujú na rastúci počet redo-TAVI s uspokojivými výsledkami pri správnej indikácii a dobrom plánovaní.
• Mitrálna regurgitácia: TEER ako „workhorse“, TMVR ako sľubný špecialista
Pri sekundárnej mitrálnej regurgitácii zostáva TEER terapia najlepšie podloženým prístupom – päťročné výsledky štúdie COAPT potvrdzujú výrazný pokles hospitalizácií pre srdcové zlyhávanie aj úmrtnosti. Pri degeneratívnej MR majú PASCAL a MitraClip porovnateľnú účinnosť a bezpečnosť (podľa CLASP IID/IIF), preto výber zariadenia závisí od špecifík anatómie a preferencií pracoviska.
Transkatétrová náhrada mitrálnej chlopne (TMVR) už predstavuje etablovanú intervenčnú modalitu. Platformy Tendyne (transapikálne) a Intrepid (transfemorálne/transseptálne) vykazujú priaznivé jedno- až dvojročné výsledky u pacientov s ťažkou mitrálnou regurgitáciou a vysokým operačným rizikom, vrátane subpopulácie s výraznou mitrálnou anulárnou kalcifikáciou (MAC). Aktuálne prebiehajúce 
programy SUMMIT a APOLLO rozširujú dôkazovú základňu o širšie indikácie a umožňujú porovnanie so štandardnou liečbou. Klinickú implementáciu v súčasnosti limituje prístupová cesta (predovšetkým transapikálna), interakcie s LVOT a potreba precízneho predintervenčného CT plánovania. V najbližších rokoch však TMVR môže predstavovať doplnok ku katétrovej edge-to-edge oprave (TEER), obzvlášť pri anatomicky nevhodných léziách alebo po zlyhaní predchádzajúcich reparačných postupov.
• Trikuspidálna chlopňa: od „popolušky“ k plnohodnotnej intervencii
Ešte nedávno bola ťažká TR najmä „konzervatívnym problémom“. V súčasnosti existujú dve schválené terapie: T-TEER a ortotopická TTVR. Randomizovaná štúdia TRILUMINATE Pivotal potvrdila, že T-TEER spoľahlivo znižuje TR, zlepšuje záťažovú kapacitu aj kvalitu života, ale za rok neznížila mortalitu a ani hospitalizácie pre srdcové zlyhanie; kľúčové je dlhšie sledovanie a presné indikácie.
Výrazne dynamický posun prinieslo zavedenie TTVR s EVOQUE: randomizovaná štúdia TRISCEND II preukázala podstatné zlepšenie kvality života v porovnaní s konzervatívnou liečbou, ako aj takmer úplnú elimináciu ťažkej trikuspidálnej regurgitácie. Tento efekt je však spojený so špecifickými „trade-offmi“, ako sú interakcie s kardiostimulátormi a nutnosť starostlivého riadenia objemového zaťaženia pravej komory po akútnej zmene afterloadu. Schválenie FDA/CE a rýchle klinické nasadenie si vyžadujú veľmi disciplinované diskusie Heart-Teamu týkajúce sa výberu medzi T-TEER a TTVR, ako aj následnej antitrombotickej stratégie.
• Zobrazovanie a plánovanie: keď 3D TEE a CT diktujú indikáciu aj techniku
Zobrazovacie metódy dnes už neslúžia len na stanovenie diagnózy, ale ovplyvňujú celú stratégiu liečby: od presného komisurálneho zarovnania pri TAVI, cez predpovedanie LVOT-obštrukcie pri TMVR, až po analýzu koaptácie pri TEER. Najnovšie ESC/EACTS odporúčania povyšujú CCTA z alternatívnej možnosti na preferovaný nástroj pre pacientov s nízkym a stredným rizikom KVO a detailnejšie vymedzujú diagnostické kritériá viacerých chlopňových ochorení. Pre našu prax je to jasný signál – CT-protokoly musia byť štandardizované a rýchlo dostupné, pretože aj dobré indikácie môžu stroskotať na zlej logistike.
• Antitrombotická liečba po štrukturálnych výkonoch: individualizácia nad dogmou
Po období univerzálneho prístupu „DAPT pre všetkých“ je v súčasnosti konsenzus opatrnejší: u pacientov po TAVI bez inej indikácie na perorálnu antikoagulačnú liečbu (OAK) uprednostňujeme single antiplatelet therapy. Pri zistení HALT alebo pri klinickej trombóze cípov zvážime dočasné podávanie antikoagulácie so zreteľom na individuálne krvácavé riziko. V oblasti mitrálnej a trikuspidálnej chlopne (TEER/TTVR) zostávajú odporúčania nejednotné a závisia od charakteru výkonu a použitého implantátu; klinická prax by mala reflektovať lokálne protokoly i najnovšie údaje z registrov. V tomto čísle preto venujte pozornosť detailom farmakologickej stratégie, ktoré autori prezentujú v rámci diskusií a kazuistík.
• Kam kráčame: kvalita, bezpečnosť a celoživotná perspektíva
Ak sme prvú dekádu katétrovej kardiológie definovali tým, čo všetko vieme spraviť, druhú musíme definovať tým, ako to spravíme udržateľne. To znamená:
Myslieť „dva – tri kroky dopredu“. Pri aortálnej chlopni ide o komisurálne zarovnanie, výber rámu (výška, veľkosť buniek, supra- vs. intra-anulárna pozícia), implantáciu s ohľadom na budúce PKI a ViV re-TAVI, vrátane pripravenosti na BASILICA/„chimney“ pri rizikových anatómiách.
Nezabúdať na „pravé srdce“. TR, ktorá sa dlhé roky podceňovala, dnes výrazne ovplyvňuje kvalitu života aj riziko hospitalizácie. Rovnako ako zručnosti operatéra bude v praxi dôležité presne určiť vhodné načasovanie zákroku– ešte pred rozvojom nezvratnej dysfunkcie pravej komory alebo pokročilej orgánovej kongescie.
Zachovať pokoru pri MR. TEER zostáva hlavnou voľbou pre oba fenotypy MR, no TMVR prináša rýchly pokrok a je sľubná pre špecifické anatomické typy. Heart-Team musí vedieť rozhodnúť, kedy zvoliť postup a kedy ho ešte odložiť.
Štandardizovať CT/TEE workflow. Aj ten najkvalitnejší implantát sa bez dôkladnej obrazovej prípravy stáva záležitosťou náhody.

Toto vydanie Kardiológie pre prax je zámerne orientované na praktické otázky: venuje sa zásadným bodom, ktorým denne čelíme v ambulancii, Heart Teame, ale aj na operačnej sále – od výberu vhodného pacienta, cez zobrazovacie metódy, technické detaily zákroku, až po antitrombotickú stratégiu a záložný plán pre možné reintervencie. Intervenčná kardiológia už dávno potvrdila, že minimálne invazívne postupy nemusia znamenať kompromis; najnovšie údaje o TAVI, TEER, TTVR či rozvíjajúcej sa TMVR ukazujú, že rovnako ako úspešnosť samotného zákroku je nevyhnutné myslieť strategicky s ohľadom na dlhodobý život pacienta.
Dúfam, že články v tomto čísle prinesú inšpiráciu – možno neposkytnú úplné odpovede, ale určite podporia kladenie tých správnych otázok v pravý čas.

editor
MUDr. Martin Hudec, PhD., MRCPI, FESC
primár oddelenia akútnej kardiológie
II. klinika kardiológie a angiológie SZU
SÚSCCH, a. s. Banská Bystrica

Ročník 2025  Témy časopisu Kardiológia pre prax 4 / 2025

PREDSEDA
MUDr. Juraj Dúbrava, PhD., FESC

ČLENOVIA
doc. MUDr. Marianna Barbierik Vachalcová, PhD.
MUDr. Peter Dědič
MUDr. Monika Kaldarárová, PhD.
MUDr. Gabriela Kaliská, CSc., FESC
prof. MUDr. Ján Kmec, PhD., MPH, FESC
MUDr. Peter Margitfalvi
doc. MUDr. Silvia Mišíková, PhD., MPH
doc. MUDr. Jana Poláková Mištinová, PhD.
prof. MUDr. Iveta Šimková, CSc., FESC, FACC

ODBORNÝ REDAKTOR
MUDr. Monika Kaldarárová, PhD.

GARANT AD TESTOV
doc. MUDr. Silvia Mišíková, PhD., MPH

REDAKTORKA
Ing. Danica Paulenová
e-mail: paulenova@amedi.sk

GRAFICKÁ ÚPRAVA
Ing. Lukrecia Schiller
e-mail: dtp@amedi.sk

MANAŽÉR MARKETINGU, INZERCIE A PODUJATÍ
Ing. Dana Chodasová
mobil: 0904 272 258
e-mail: chodasova@amedi.sk

EKONOMIKA A PREDPLATNÉ
Ing. Martina Ďurčovič
mobil: 0911 117 949
e-mail: durcovic@amedi.sk

JAZYKOVÁ KOREKTÚRA
PhDr. Eva Flonteková

KOREKTÚRA ANGLICKÝCH TEXTOV
Ing. Janka Bábelová, PhD.